Regressione tariffaria applicata al fatturato della macroarea di assitenza specialistica anno 2007
Consiglio di Stato, Sezione Terza, Sentenza n. 3611 del 14/06/2011
per la riforma della sentenza del T.A.R. CAMPANIA – NAPOLI – SEZIONE I n. 17511/2010, resa tra le parti, concernente REGRESSIONE TARIFFARIA APPLICATA AL FATTURATO DELLA MACROAREA DI ASSISTENZA SPECIALISTICA PER L’ANNO 2007.
Visto il ricorso, con i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Campania e dell’Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro;
Visto che non si sono costituite le altre Amministrazioni appellate;
Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive domande e difese;
Visti gli atti tutti della causa;
Data per letta, alla pubblica udienza del 13 maggio 2011, la relazione del Consigliere Salvatore Cacace;
Uditi, alla stessa udienza, l’avv. Antonio Lamberti per l’appellante e l’avv. Edoardo Barone per le Amministrazioni appellate;
Ritenuto e considerato in fatto e in diritto quanto segue:
FATTO e DIRITTO
1. – L’odierna appellante, che da anni opera in regime di accreditamento con il S.S.N. e per esso con la ASL NA 1, chiede la riforma della sentenza indicata in epigrafe, con la quale il Tribunale Amministrativo Regionale per la Campania, sede di Napoli, ha respinto il ricorso da essa proposto avverso:
a) la Delibera del Direttore Generale dell’ASL NA1 (oggi nuova Azienda Sanitaria Locale NA 1 Centro) n. 918 del 3.11.2008, avente ad oggetto Applicazione DGRC n. 517/07 – Regressione Tariffaria anno 2007, con la quale è stata determinata nella misura del 5.96% la regressione tariffaria da applicare alla Macroarea di Assistenza Specialistica per l’anno 2007 e del 6,02 % la R.T.U. da applicare al fatturato liquidabile alla ricorrente per l’anno 2007 per le prestazioni riconducibili al codice 440075 (e cioè le prestazioni di competenza del Distretto Sanitario n. 53);
b) gli atti preordinati, connessi e consequenziali tra i quali anche: 1. la nota del Direttore Generale dell’ASL NA 1 del 21.1.2009 prot. 5444/2009; 2. il verbale del Tavolo Tecnico del 15.10.2008 che approva la Tabella di regressione tariffaria per l’anno 2007 nella Macroarea di Assistenza Specialistica Ambulatoriale nonché le note regionali 354254 del 23.04.2008 e 781041 del 22.09.2008 nell’indicato verbale richiamate;
c) nonché per il risarcimento del danno.
La sentenza impugnata ha respinto il ricorso, ritenendo infondati sia gli otto motivi di impugnazione sia la domanda di risarcimento del danno.
L’appellante contesta preliminarmente l’appartenenza al Giudice amministrativo della giurisdizione in materia di violazioni asseritamente perpetrate dall’ASL nell’àmbito del rapporto paritetico intercorrente tra le parti per l’acquisto di prestazioni sanitarie da parte della stessa, riproponendo poi le censùre già fatte valere in primo grado, accompagnate da critiche alle statuizioni con le quali la sentenza impugnata le ha respinte.
Si sono costituite in giudizio, per resistere, la Regione Campania e l’ASL Napoli 1 Centro.
Non si sono costituite le altre Aziende appellate.
La causa è stata chiamata e trattenuta in decisione alla udienza pubblica del 13 maggio 2011.
2. – L’eccezione di difetto di giurisdizione del giudice amministrativo nella controversia in questione ( sollevata in primo grado dalla resistente ASL Napoli 3 e disattesa dal T.A.R., la cui statuizione sul punto è riesaminabile in appello ancorché la contestazione del relativo capo di sentenza provenga dall’originaria ricorrente che aveva col ricorso di primo grado prescelto il Giudice che poi contesta, posto che tale deduzione riflette sì una contraddittorietà logica ma non tale da risultare incompatibile con la sussistenza dell’interesse ad appellare, essendo comunque idoneo il motivo così dedotto ad ovviare alla soccombenza derivante dalla decisione appellata: Cons. St., sez. V, 5 dicembre 2008, n. 6049; Cons. St., sez. IV, 24 febbraio 2000, n. 999; da ultimo, Cons. St., VI; 10 settembre 2009, n. 5454 ) non può trovare accoglimento.
2.1 – Nel caso di specie, infatti, è da ritenersi sussistente la giurisdizione del giudice amministrativo, atteso che gli atti oggetto del giudizio non hanno natura paritetica, ma implicano l’esercizio di poteri autoritativi, di fronte ai quali la posizione giuridica soggettiva del destinatario assume carattere di interesse legittimo.
Invero, la controversia in esame riguarda il contenuto di un rapporto di tipo concessorio e le prestazioni rese nell’espletamento di un servizio pubblico ( quello sanitario ), la cui cognizione resta devoluta alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo ( in base all’art. 33 del d.lgs. n. 80/1998, nel testo sostituito dall’art. 7 della legge n. 205/2000, come emendato dalla sentenza n. 204 del 2004 della Corte Costituzionale; v. oggi l’art. 133, comma 1, lett. c), c.p.a.) allorché la pubblica amministrazione “agisce esercitando il suo potere autoritativo” o si valga della “facoltà, riconosciutale dalla legge, di adottare strumenti negoziali in sostituzione del potere autoritativo” ( cfr. Cass. Civ., SS.UU., 8/8/2005, n. 16605; Consiglio di Stato, A.P., 2/5/2006, n. 8 ); ed il sistema di regressione tariffaria delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato è, come ha rilevato la giurisprudenza di questo Consiglio, espressione, anche nella fase “attuativa” oggetto della presente controversia, espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle Regioni e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune scelte programmatorie delle rispettive attività ( cfr. Cons. St., IV, 15 febbraio 2002, n. 939; da ultimo, Cons. St., III, 13 aprile 2011, n. 2290 ).
3. – Superata la predetta eccezione di rito, il Collegio ritiene l’appello infondato nel mérito.
Nel dettaglio, la società ricorrente deduce, con l’articolato secondo motivo di impugnazione:
– l’erroneità della sentenza impugnata laddove ha esaminato congiuntamente e respinto i motivi primo, quinto e sesto del ricorso di primo grado, disattendendo le violazioni procedimentali ivi lamentate e non rilevando che il mancato rispetto, da parte dell’Amministrazione, degli obblighi di monitoraggio e di comunicazione da essa assunti “ha determinato un deficit essenziale di informazione che ha determinato il surplus di prestazioni”, essendo “fonte di specifica responsabilità e causa di guasti insuperabili che la stessa P.A. non adempia all’obbligo assunto e provveda ad applicare la regressione tariffaria a due anni di distanza” ( pagg. 34 – 35 app. );
– che la regressione tariffaria applicata è stata determinata all’ésito di un “anomalo andamento procedimentale” in sede di Tavolo tecnico del 15 ottobre 2008 ( ove “i partecipanti di parte privata … dopo aver categoricamente escluso la correttezza del procedimento e manifestata la propria avversione alla delibera proposta anziché votare contro dichiarano di astenersi senza la men che minima motivazione”: pag. 6 app. ), la cui illegittimità, illustrata nel secondo motivo del ricorso di primo grado, sarebbe stata indebitamente marginalizzata dalla sentenza impugnata;
– che è stato stravolto il procedimento concordato e deliberato dalla Giunta Regionale per la corretta determinazione della misura di regressione tariffaria applicabile ai centri operanti nell’ASL e che la relativa censura, di cui al terzo motivo del ricorso originario, sarebbe stata indebitamente respinta dal T.A.R. per mancanza del principio di prova;
– l’applicazione della regressione tariffaria sarebbe affetta da difetto di motivazione, denunciato con il quarto motivo del ricorso introduttivo, non superato dalla sentenza impugnata, che comunque non chiarirebbe l’iter logico che ha condotto alla decurtazione;
– l’amministrazione sanitaria ha determinato la regressione tariffaria “anche in funzione delle prestazioni rese a cittadini di altre AA.SS.LL.” e “tanto non è ammesso dovendosi tener conto solo di quelle a favore dei residenti” ( pagg. 44 – 45 app. ), e nulla in proposito la ricorrente, a differenza di quanto ritenuto dal T.A.R. nel respingere il corrispondente settimo motivo del ricorso di primo grado, avrebbe dovuto dimostrare “che non sia stato dimostrato”;
– le regressioni tariffarie sono state determinate con una partecipazione meramente formale delle Associazioni di Categoria, come risulterebbe dalla lettura del verbale del Tavolo tecnico del 15 ottobre 2008, che invece il T.A.R., nel respingere il corrispondente ottavo motivo di ricorso, ha ritenuto conforme all’ordinamento, che prevede che, ai fini della determinazione delle tariffe, le associazioni vengano “sentite”, senza che sussista anche un obbligo di concerto;
– in ogni caso, la sentenza di primo grado non si sarebbe pronunciata sulla domanda risarcitoria, che viene riproposta in appello sulla base, in particolare, delle ragioni dedotte nei motivi quinto e sesto dell’originario ricorso, che fonderebbero il diritto della ricorrente a ricevere, a titolo risarcitorio, somme almeno pari agli esborsi alla stessa imposti con l’applicazione in suo danno delle contestate regressioni tariffarie.
4. – Le prefate censùre debbono essere tutte disattese.
4.1 – La Regione Campania, con le delibere n. 2157/05 e n. 1843/05, nonché con le successive delibere n. 800/06, n. 517/07 e n. 1268/08, stabiliva le procedure, attraverso le quali le singole Aziende Sanitarie dovevano definire i limiti di spesa per le prestazioni erogate sia ai cittadini proprii residenti che ai cittadini residenti in altra Azienda Sanitaria per ogni singola macroarea di riferimento ( Specialistica Ambulatoriale, Riabilitazione, Ospedalità Privata, ecc. ).
In sostanza, il limite di spesa veniva indicato nei protocolli d’intesa sottoscritti dalle AA.SS.LL. con i rappresentanti delle associazioni di categoria maggiormente rappresentative e nei contratti sottoscritti con i singoli erogatori accreditati, nei quali venivano specificamente indicati la quantità ed il costo delle prestazioni, che ogni singola A.S.L. avrebbe dovuto acquistare per soddisfare i proprii fabbisogni.
In caso di superamento dei limiti di spesa prefissati per una specifica macroarea ( Specialistica Ambulatoriale, Riabilitazione, Ospedalità Privata, ecc. ), le AA.SS.LL. sarebbero poi state tenute ad applicare la regressione tariffaria funzionale al rispetto dei limiti complessivi di spesa previsti, con i criterii fissati dalla DRGC n. 2157/05 ( RTU ) e dalle successive delibere n. 800/06, n. 517/07 e n. 1268/08.
4.2 – Per quanto riguarda, in particolare, il sistema di regressione tariffaria adottato per l’anno 2007 cui si riferisce la controversia all’esame, vale sinteticamente osservare che la D.G.R.C. n. 817/07 non si discosta da quanto stabilito nelle precedenti delibere n. 800/06 e n. 2157/05, la quale ultima, in specie, nell’adeguarsi al disposto dell’art. 1, comma 171, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, ha individuato un meccanismo di regressione tariffaria unica ( R.T.U. ) basato sulla determinazione del contributo di ciascun centro provvisoriamente accreditato al superamento del tetto di spesa aziendale secondo i criteri esposti nell’allegato 3 – nota metodologica, criterii peraltro accettati dai rappresentanti dei centri in sede di protocollo di intesa del 27 dicembre 2005.
In dettaglio, il relativo iter istruttorio si incentra sulla determinazione dell’apporto di ciascun centro privato: 1) al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti della ASL in cui opera il centro; 2) al consuntivo delle prestazioni effettuate ai residenti di ciascuna altra ASL.
Successivamente, confrontando i consuntivi complessivi per ASL con i tetti di spesa stabiliti, si ottiene proporzionalmente l’ammontare del fatturato del singolo centro che ha concorso all’eventuale superamento del tetto di spesa della ASL in cui opera e delle altre ASL.
Infine, il contributo complessivo di ciascun centro al superamento del tetto di spesa aziendale viene rapportato al fatturato totale del centro, per ottenere la R.T.U. da applicare a quel determinato centro per quella specifica branca, fermo peraltro il criterio perequativo, secondo il quale, laddove una ASL, in sede di verifica a consuntivo, avesse realizzato un costo per prestazioni di macroarea o branca, comprensivo della mobilità passiva infraregionale, inferiore al limite di spesa di branca o macroarea assegnato, l’esubero sarebbe potuto essere utilizzato per mitigare le regressioni necessarie a far rientrare nei limiti di spesa volumi eccedenti di prestazioni relativi ad altre macroaree o branche della stessa ASL.
4.3 – Tutto ciò premesso, è da rilevare che la società odierna appellante non ha impugnato, con il ricorso di primo grado, le delibere regionali, che recano la disciplina degli accordi contrattuali, della fissazione dei tetti di spesa, dell’attività del tavolo tecnico e del meccanismo della regressione tariffaria.
Si palesano pertanto inammissibili le censure che, anche solo in via surrettizia, si risolvono in una contestazione delle determinazioni contenute nelle suddette delibere regionali.
Inoltre, va rilevato che parte ricorrente non ha prodotto l’accordo contrattuale in essere per l’erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di accreditamento provvisorio (si ricordi che l’art. 8-bis del D. Lgs. n. 502/1992 precisa che l’esercizio di attività sanitarie per conto ed a càrico del servizio sanitario nazionale è subordinato non solo alla autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio dell’attività sanitaria ed all’accreditamento istituzionale, ma anche alla “stipulazione degli accordi contrattuali di cui all’art. 8-quinquies”).
Nondimeno, in assenza di contestazioni tra le parti sull’argomento, si può presumere che le stesse abbiano sottoscritto un accordo, contenente le modalità per la determinazione dei volumi massimi erogabili per branca e quelle per la definizione delle regressioni tariffarie utili a garantire il rispetto dei correlati limiti di spesa, conforme ai protocolli di intesa stipulati dalle AA.SS.LL. della Regione Campania con le associazioni di categoria maggiormente rappresentative.
5. – Ciò posto, si può scendere all’esame dei veduti singoli motivi dell’originario ricorso, così come riproposti in appello con l’articolato secondo motivo di impugnazione.
5.1 – Non sussistono, anzitutto, le pretese violazioni procedimentali denunciate con il primo, il secondo e l’ottavo motivo del ricorso di primo grado.
5.1.1 – La normativa regionale non contempla la partecipazione dei singoli centri accreditati alle attività del tavolo tecnico istituito presso l’amministrazione sanitaria per l’individuazione della regressione tariffaria applicabile, con la conseguenza che è da escludere la sussistenza di un obbligo di comunicare l’avvio del procedimento al centro ricorrente.
D’altronde, è da ritenere che già con la stipula dell’accordo le strutture provvisoriamente accreditate dovessero essere consapevoli della pendenza delle operazioni demandate al tavolo tecnico, per cui sarebbe stato affatto superfluo l’invio di un apposito avviso in proposito ( Cons. St., III, n. 2290/2011, cit. ).
5.1.2 – Quanto al corretto coinvolgimento delle associazioni di categoria nelle attività del tavolo tecnico, dagli atti di causa risulta la regolare partecipazione dei componenti del tavolo tecnico dalle stesse designati alla seduta del 15 ottobre 2008, di approvazione della regressione tariffaria pari al 5,96% per l’anno 2007 per tutta la macroarea della specialistica ambulatoriale compreso FKT.
Né costituisce certo, come pretenderebbe l’appellante, vizio del “processo formativo della volontà” dell’organo tecnico l’assenza di motivazione della dichiarazione di astensione resa da detti membri, dal momento che, in virtù dei noti principii generali in tema di funzionamento dei collegi, la motivazione dell’atto amministrativo collegiale è da riferirsi al suo contenuto dispositivo ( che gli astenuti non hanno certo voluto ) ed è ricavabile ( oltre che dagli atti dell’istruttoria ) anche dalle dichiarazioni di coloro che abbiano votato a favore della proposta e non certo da quelle di coloro che si sono invece astenuti.
In ogni caso, l’astensione dei membri delle associazioni di categoria non vale certo a rendere illegittimi gli atti gravati (né alcuna censura viene svolta in ordine ad un possibile mancato raggiungimento del quorum deliberativo), atteso che, come correttamente osservato dal primo Giudice, nessuna norma prevede il “concerto” sugli atti stessi con le dette associazioni, avendo con tutta evidenza lo stesso normatore statale e regionale ritenuto prevalente l’interesse pubblico all’attuazione della programmazione economica derivante dai tetti di spesa, a presidio dei quali è posto proprio il meccanismo della regressione.
Né, per finire sul tema dei prestesi vizii procedimentali, v’era nella fattispecie un qualche obbligo di “preavviso di rigetto”, che, come pure correttamente statutito dal T.A.R., “concerne vicende procedimentali affatto diverse”, avendo peraltro, rileva il Collegio, il normatore regionale affidato il preteso “contraddittorio predecisorio” proprio alla sede del confronto fra parte aziendale e parte associativa, cui è preposto il tavolo anzidetto.
5.2 – In relazione alle censure di illegittima tardività e retroattività del monitoraggio previsto dalle deliberazioni regionali quale presupposto fondamentale sul quale si basa il meccanismo della regressione tariffaria ( svolte col quinto e sesto motivo del ricorso di primo grado ), va osservato che, sebbene la necessaria funzione programmatoria finalizzata alla corretta gestione delle risorse disponibili non possa per definizione che essere “preventiva”, non è contemplata dal sistema un’impensabile decadenza del relativo potere.
Infatti, la fissazione dei limiti di spesa e l’applicazione delle regressioni tariffarie volte a garantire l’effettività di tali limiti, anche se tardive e con sostanziale portata retroattiva, rappresentano comunque l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo, che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate.
Peraltro la stessa Corte Costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del nuovo assetto del sistema sanitario, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale ( cfr. Corte Cost., 28/7/1995, n. 416 ).
In particolare, la Corte ha in proposito ribadito che “non è pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame” ( cfr. anche Corte Cost., 23/7/1992, n. 356 ).
La linea interpretativa qui seguìta è, d’altra parte, la sola che consente di bilanciare il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute con i limiti imposti da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario ( cfr. Cons. Stato, A.P., 2/5/2006, n. 8 ); raccordo, questo, che non può che logicamente applicarsi, pena la sostanziale disapplicazione del veduto principio, anche a meccanismi di riequilibrio, che intervengano a consuntivo ed in via eventuale rispetto alla programmazione a monte, com’è appunto il caso della regressione tariffaria unica ( Cons. St., III, n. 2290/2011, cit. ).
5.2.1 – L’amministrazione sanitaria ha invero sì assunto l’obbligo di eseguire, per il tramite del tavolo tecnico, un monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate, in modo da poter fornire alle parti private tempestive informazioni in ordine al raggiungimento dei limiti di spesa individuati per le singole branche; ma, a fronte del (dedotto) mancato o ritardato adempimento di questa obbligazione, come pure dell'(asserita) omessa comunicazione dei dati raccolti, potrebbe semmai la parte privata attivare un’azione per l’accertamento dell’obbligo dell’Amministrazione di provvedere, senza che per questo venga mai meno la potestà dell’amministrazione sanitaria di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati.
Anche, invero, nello schema chiaramente ed espressamente consensualistico disegnato dal D. Lgs. n. 502/1992, non è possibile ipotizzare l’obbligo per la medesima di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili ( Cons. St., V, 23 maggio 2005, n. 2581 ).
In altri termini, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza dei limiti di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto, pur in assenza di tale passaggio, rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale; ove, infatti, venisse per qualsiasi via consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati dalla Regione il suo indefettibile potere di programmazione risulterebbe palesemente vanificato.
5.3 – Pure prive di fondamento si rivelano le contestazioni delle modalità di determinazione della regressione tariffaria nella fattispecie operata, sollevate con il secondo e settimo motivo del ricorso di primo grado.
Con l’emanazione della D.G.R.C. n. 1272/2003, è stato introdotto il nuovo principio, secondo cui ai singoli centri accreditati vengono assegnati tetti di branca e non di struttura.
Il suddetto principio è stato poi recepito nelle delibere regionali di fissazione dei tetti di spesa per gli anni 2003, 2004, 2005, 2006 e 2007, nonché nei protocolli d’intesa sottoscritti tra le ASL e le associazioni di categoria, prevedendosi in sostanza l’obbligo, per il centro interessato, di rispettare il limite finanziario di branca in concorso con tutte le altre strutture operanti nel medesimo ambito assistenziale.
Tale prescrizione ha trovato, infine, declinazione all’interno degli accordi contrattuali stipulati con i varii centri, contenenti le modalità per la determinazione dei volumi massimi erogabili per branca e quelle per la definizione delle regressioni tariffarie utili a garantire il rispetto dei correlati limiti di spesa ( in sostanza la regressione tariffaria consiste nel contributo di ciascun centro, definito con criterii condivisi dalle associazioni di categoria maggiormente rappresentative nel Tavolo Tecnico Aziendale ai sensi della DGRC n. 2451/03, al superamento del tetto di spesa, per la macroarea di competenza, assegnato dalla delibera della Giunta della Regione Campania alle varie AA.SS.LL. ).
L’accordo prevede i volumi di prestazione che vengono assegnati a ciascun centro ed il tetto di spesa annuo che ognuno di questi è tenuto a rispettare, fissato non con riferimento alle attività erogate da ogni centro, ma alla intera macroarea nel cui ambito rientrano le prestazioni sanitarie erogate da ciascuno.
Orbene, sia la delibera regionale che gli accordi sottoscritti hanno fissato un limite di spesa complessivo per tutta la macroarea, senza disaggregarlo in tanti tetti finanziarii per ogni singola branca o centro, con la conseguenza che la regressione non poteva che riguardare tutto il complesso delle prestazioni appartenenti alla macroarea, a prescindere dalla loro peculiare connotazione specialistica.
E’ fisiologico, quindi, che sul singolo centro accreditato possano riverberarsi gli effetti negativi di uno sforamento cagionato con il concorso di centri ubicati al di fuori dell’ambito territoriale dell’ASL di appartenenza.
Il motivo, pertanto, deve ritenersi, ancor prima che infondato, inammissibile, avendo l’appellante accettato, sottoscrivendo l’accordo, il meccanismo di regressione fissato con riguardo all’intera macroarea e non solo riferito alla Azienda di appartenenza.
Così come inammissibile si rivela la doglianza dell’appellante circa il riferimento alle prestazioni rese anche a favore di cittadini di altre AA.SS.LL. operato nella valutazione della percentuale di regressione delle prestazioni extra tetto, essendo detto riferimento espressamente previsto dall’allegato n. 3 alla deliberazione n. 2157/05 rimasta inoppugnata.
In relazione, poi, alla lamentata mancata considerazione, nel procedimento di cui trattasi, dell’incidenza che secondo l’appellante assume lo sconto del 20% imposto dall’art. 1, comma 796, lett. o), della legge n. 296/2006 sugli importi indicati per le prestazioni di diagnostica di laboratorio dal decreto del Ministro della Sanità in data 22 luglio 1996, vale osservare che scopo della norma è quello di ridurre la spesa sanitaria ( v. Corte cost., 2 aprile 2009, n. 94 ), sì che non è ammissibile una interpretazione del tutto impropria della norma , che avalli l’aumento del numero delle prestazioni erogabili proprio mediante ricorso all’economia di spesa direttamente introdotta dal legislatore.
5.4 – Quanto, infine, al dedotto ( col quarto motivo dell’originario ricorso ) difetto di motivazione dei provvedimenti impugnati, anch’esso non sussiste.
Va rilevato in proposito che il tavolo tecnico, a conclusione dei proprii lavori, è pervenuto alla determinazione dei dati contabili.
Dalla tabella allegata al relativo verbale possono in realtà essere desunti i criterii adottati per l’applicazione della regressione tariffaria, che hanno formato oggetto di discussione nei verbali delle riunioni del tavolo stesso.
E’ ivi indicato, infatti, il numero di prestazioni e l’ammontare della remunerazione netta per ciascuna branca, al quale è sommato l’importo della compensazione passiva; il totale è posto a raffronto con il tetto di spesa preventivato per la branca; la sommatoria algebrica delle relative differenze costituisce il totale complessivo da recuperare con il meccanismo della regressione tariffaria, che è calcolata come percentuale del corrispondente abbattimento della remunerazione nei settori che hanno sconfinato rispetto al limite di spesa.
In ogni caso, l’obbligo motivazionale può ritenersi assolto per relationem se dagli atti ai quali viene fatto riferimento sia possibile desumere, come nel caso di specie, le ragioni in base alle quali la volontà dell’amministrazione si è determinata (cfr. Cons. Stato, Sez. VI, n. 4151/2005); e nel caso all’esame la percentuale di regressione addebitabile al singolo centro, della cui oscurità in ordine alle modalità di determinazione pure si duole l’appellante, deriva dalla combinazione matematica, secondo un rapporto di proporzionalità, di dati contabili indicati nel verbale del tavolo tecnico (da un lato l’entità dello sforamento e la relativa percentuale, dall’altro il fatturato conseguito dalle varie strutture sanitarie), ben noti alla ricorrente e/o comunque agevolmente conoscibili.
Non si rinvengono, pertanto, nel procedimento determinativo della contesta regressione tariffaria, i lamentati vizii di motivazione e di istruttoria.
5.5 – Infine, è da respingere la domanda di risarcimento danni, fondata dall’appellante in particolare sulla violazione, da parte dell’Amministrazione, dei principii pubblicistici di buona amministrazione, razionalità, ragionevolezza e proporzionalità, nonché dei principii civilistici codificati agli artt. 1175, 1218, 1337 e 1375 c.c., rivendicata col quinto e sesto motivo del ricorso di primo grado.
A quanto, invero, già considerato in sede di esame di detti motivi, basti aggiungere che, pur avendo l’amministrazione sanitaria assunto l’obbligo di eseguire, per il tramite del tavolo tecnico, un monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate, in modo da poter dare tempestive informazioni alle parti private in ordine al raggiungimento dei limiti di spesa prefissati per le singole branche, tuttavia il mancato o ritardato adempimento di questa obbligazione non esclude la potestà dell’amministrazione medesima di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo per la stessa di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili; in altri termini, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza dei limiti di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto, pur in assenza di tale passaggio, rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale.
Al riguardo, va richiamato anche quanto chiarito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato nella decisione del 2 maggio 2006, n. 8, secondo cui “la retroattività dell’atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività. È evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa, solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo – fino a quando non risulti adottato un provvedimento – all’entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell’anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell’anno in corso. La linea interpretativa rappresentata in questa sede, è d’altra parte la sola che consente di garantire il raggiungimento dell’obiettivo di carattere primario e fondamentale del settore sanitario che è la garanzia di quella che la sentenza n. 509 del 2000 della Corte Costituzionale chiama “nucleo irriducibile” del diritto alla salute”; obiettivo, va qui aggiunto, che non può essere giammai disgiunto dal completo controllo della spesa, programmata e suddivisa tra i diversi soggetti erogatori, grazie alla fissazione di volumi massimi delle prestazioni erogabili ( Corte cost., n. 94/2009, cit. ).
E’ da escludersi, pertanto, che la condotta dell’Amministrazione che qui viene in rilievo si ponga in contrasto con gli invocati, veduti, principii.
Del resto, nella misura in cui, come s’è visto, i provvedimenti impugnati non ledono alcun legittimo affidamento dell’operatore accreditato e legato all’ASL da apposito accordo per l’erogazione di prestazioni a carico del servizio sanitario regionale, appare piuttosto contrario ai principii di buona fede e lealtà nell’esecuzione del contratto ( fino a configurare un vero e proprio abuso del diritto ) la pretesa di questi di vedersi remunerate prestazioni esuberanti rispetto alla quantità di prestazioni necessarie al SSR nell’anno di riferimento, fissata con le determinazioni programmatorie regionali tenendo conto del fabbisogno delle risorse finanziarie disponibili e dei soggetti erogatori pubblici e privati in grado di fornire tali prestazioni; determinazioni poi trasfuse negli accordi conclusi tra AA.SS.LL. ed operatori anche con espresso riferimento alla potestà di riprogrammazione e rivalutazione ex post dei fabbisogni e delle risorse disponibili.
6. – In conclusione l’appello va respinto, con conseguente conferma della sentenza impugnata.
7. – Spese ed onorarii del grado seguono, come di régola, la soccombenza, nella misura liquidata in dispositivo.
P.Q.M.
il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sul ricorso indicato in epigrafe, lo respinge e, per l’effetto, conferma, nei sensi di cui in motivazione, la sentenza impugnata.
Condanna l’appellante alla rifusione di spese ed onorarii di causa in favore delle parti appellate costituite, liquidandoli in Euro 3.000,00=, oltre I.V.A. e C.P.A., per ciascuna di esse.
Ordina che la presente decisione sia eseguita dall’Autorità amministrativa.
Così deciso in Roma, addì 13 maggio 2011, dal Consiglio di Stato in sede giurisdizionale – Sezione Terza – riunito in Camera di consiglio con l’intervento dei seguenti Magistrati:
Gianpiero Paolo Cirillo, Presidente
Salvatore Cacace, Consigliere, Estensore
Vittorio Stelo, Consigliere
Angelica Dell’Utri, Consigliere
Dante D’Alessio, Consigliere
DEPOSITATA IN SEGRETERIA Il 14/06/2011
